薬物の迅速分析: タイムリーな危害軽減対応を導くため、違法薬物供給の変化を検出するパイロット監視システム — 8 つのシリンジ サービス プログラム、メリーランド州、2021 年 11 月

週刊 / 2023年4月28日 / 72(17);458–462

エリン・ラッセル、MPH1; エドワード・シスコ、PhD2; アリソン・トムソン、MPH3; ジャスミン・ロペス、MPH4; マーガレット・ライバック、MPH4; マリク・バーネット、MD1; ダナ・ヘイルマン、MPH5; メーガン・G・アプリー博士、博士号2。 R. Matt Gladden、PhD6 (著者の所属を表示)

このトピックについてすでにわかっていることは何ですか?

2020年7月から2021年6月の間にメリーランド州で起きた薬物過剰摂取による死亡2,912人のうち84％に、違法製造されたフェンタニルが関与していた。

この報告書によって何が追加されましたか?

2021年11月から2022年8月にかけて8つの注射器サービスプログラムで採取された薬物器具からフェンタニルまたはフェンタニル類似体陽性反応が出た364サンプルのうち、80％にはキシラジン（動物鎮静剤）も含まれていた。 ヘロインはほとんど検出されませんでした。 結果は 48 時間以内に得られました。 サンプルテストの結果は必ずしも参加者の期待と異なるわけではなく、危害軽減の取り組みを強化するために使用されました。

公衆衛生の実践にはどのような影響がありますか?

麻薬器具の迅速な分析により、違法薬物市場の変化に関するタイムリーなデータが得られ、薬物使用による被害をより効果的に軽減するために使用できます。

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メリーランド州では、2020 年 7 月 1 日から 2021 年 6 月 30 日までの 12 か月間で、記録的な数の 2,912 人の薬物過剰摂取による死亡が発生しました。これらの死亡の 84% には、違法に製造されたフェンタニル、フェンタニル類似体、またはその両方* が関与していました。違法薬物市場の変化（例えば、フェンタニルがヘロインに急速に置き換わる）は、公衆衛生への対応、特に新規の精神活性物質のリスクに関するコミュニケーションを改善する可能性がある。 2021 年 11 月 19 日から 2022 年 8 月 31 日まで、国立標準技術研究所 (NIST)§ は、メリーランド州の 8 つの注射器サービス プログラム (SSP) (針交換プログラムとも呼ばれる) で職員が収集した 496 個の匿名化された薬物器具サンプルを検査しました¶メリーランド州保健センター（CHRS）との提携により、ハームリダクションサービスを提供します。** すべての検査結果は 48 時間以内に入手可能でした。 収集された 496 個の道具サンプルのうち、367 個 (74.0%) がオピオイドの検査で陽性反応を示し、これらのサンプルのうち 364 個 (99.2%) にはフェンタニルまたはフェンタニル類似体が含まれていました。 フェンタニル陽性サンプルの約 5 分の 4 は、獣医薬キシラジンについても陽性反応を示しました。キシラジンはオピオイドと組み合わせると、注射時に致死的な呼吸抑制や軟部組織感染症を引き起こす可能性が高まる鎮静剤です (1)。 496 サンプルのうち 248 サンプルについて、SSP 参加者は購入する予定だった医薬品に関するアンケートにも回答しました。 オピオイドを購入する予定だった参加者 212 人のうち、87.7% がフェンタニル、フェンタニル類似体、またはその両方に曝露され、85.8% が知らず知らずのうちにキシラジンに曝露されていました。 その結果、SSP スタッフのフェンタニルとキシラジンに対する認識が向上し、キシラジン注射に関連する可能性のある軟部組織損傷を経験した参加者に対する SSP の創傷ケア サービスを強化する取り組みが活性化されました。 麻薬器具の迅速な分析により、違法薬物市場の変化に関するタイムリーなデータが得られ、薬物使用による被害をより効果的に軽減するために使用できます。

2021 年 6 月、メリーランド州の SSP を監督する CHRS と NIST は、違法薬物を迅速かつ包括的かつ信頼性高く特定するニーズに対応するため、薬物迅速分析 (RAD) プログラムを導入しました。 12 のパイロット サイトが、各サイトの能力と、法執行パートナーによって特定された麻薬密売ルートへの近さに基づいて選択されました。 2021 年 8 月、連絡を受けた 12 社の SSP のうち 8 社が参加に同意しました。†† スタッフ メンバーは、使用済み道具からできるだけ安全にサンプルを収集する方法など、RAD の法的背景とプロセスをカバーする仮想トレーニングに参加しました。 次に、プログラムのスタッフメンバーは、注射器を除く複数の種類の麻薬器具をサンプリングしました。

RAD には 4 段階のプロセスが含まれます。 まず、SSP スタッフは手袋を着用して、登録された SSP 参加者から受け取った使用済みの麻薬器具を拭くか綿棒で拭き取ります。 次に、個々のワイプまたは綿棒を小さな紙封筒に入れ、大きな封筒 (2) に集めます。 プログラムのスタッフは、道具のサンプル収集と同時に匿名化されたアンケートを実施し、アンケートとサンプルを固有のバーコード番号に関連付けました。§§ 第 2 に、サンプルは米国郵政公社の規定に従って NIST に郵送されます。 3 番目に、リアルタイム質量分析での直接分析 (DART-MS) を使用してサンプルが抽出および分析されます。これは、サンプルを数秒で分析し、1,100 を超える薬物、切断剤、および関連物質を検出できる高速周囲イオン化質量分析スクリーニング技術です¶ ¶ (3)。 第 4 に、NIST は 48 時間以内に、各サンプルで特定された物質を CHRS および SSP に報告します。*** SSP は、サンプルを提出した参加者に個々の結果を共有する責任があります。 この活動は CDC によって審査され、適用される連邦法および CDC の方針に従って実施されました。†††

2021年11月19日から2022年8月31日まで、8つのSSPのスタッフはプログラム参加者に対し、薬物検査のために使用済みの道具からサンプルを採取し、購入予定だった薬物に関するアンケートに回答する許可を求めた。 合計 496 個の道具サンプルが収集されました。 これらのサンプルのうち 248 (50.0%) について、プログラム参加者はアンケートに回答しました。 サンプリング中に現場で過剰摂取は発生しませんでした。 テストされた道具の最も一般的な 5 種類は、サンプルの 95.7% を占め、ビニール袋 (54.8%)、調理器具 (16.3%)、カプセル (11.7%)、バイアル (6.9%)、およびパイプまたはストロー (6.0%) でした。 。 496 サンプルのうち、1 つ以上のオピオイドが 367 (74.0%) で検出され、コカインが 77 (15.5%) で検出されました。 26 (5.2%) のサンプルではスクリーニングされた薬物は検出されませんでした。 367 件のオピオイド陽性サンプルのうち、363 件 (98.9%) にフェンタニル、23 件 (6.3%) のフルオロフェンタニル、および 6 件 (1.6%) のフェンタニルカルバメートが含まれていました。 1 つのサンプルにはフルオロフェンタニルのみが含まれていました。 他のすべてのフェンタニル類似体 (フルオロフェンタニルやカルバミン酸フェンタニルなど) もフェンタニルで検出されました。 非フェンタニル オピオイドはまれに検出されました：ヘロイン (1.9%)、トラマドール (1.6%)、メタドン (0.5%)、およびプロトニタゼン (0.3%)。 フェンタニルまたはフェンタニル類似体陽性のサンプル (364 件) のうち、84.4% で少なくとも 1 種類の他の興奮剤、鎮静剤、またはベンゾジアゼピンが検出されました。293 件 (80.5%) にはキシラジン、23 件 (6.3%) にはコカイン、10 件 (2.7%) には合成カチノンが検出されました。 、6 種類（1.6%）のベンゾジアゼピン、および 3 種類（0.8%）のアンフェタミンです（図）。

アンケートは 248 (50.0%) のサンプルに対して提出されました。§§§ オピオイド購入を報告した 212 人の回答者のうち、¶¶¶ 50.9% はヘロインとフェンタニルの両方、または「フェンタニルおよび/またはヘロイン」**** を購入する予定でした**** 46.7%フェンタニルのみを求めた人、2.4％がヘロインのみを求めた人（表）。 サンプルの 81% は参加者の意図と一致しましたが、1 つ以上の追加物質が含まれており、13.2% には参加者が購入しようとしていた物質が含まれておらず、5.7% は他の物質が存在せずに参加者の意図と一致しました。 参加者がヘロインを購入する意向を報告した場合、ヘロイン陽性反応を示したサンプルはなく、参加者が「フェンタニルとヘロイン」を購入したと報告した場合、サンプルの 1.9% がヘロイン陽性反応を示しました。 参加者が「フェンタニル」または「フェンタニルとヘロイン」を購入する意向を報告した場合、サンプルのそれぞれ 97.0% と 79.6% がフェンタニル検査で陽性反応を示しました。 参加者が「フェンタニル」または「フェンタニルおよび/またはヘロイン」を購入しようとした場合、それぞれサンプルの 90.9% と 84.3% でキシラジンが検出されました。 アンケートでは、参加者が購入を予定していた可能性のある医薬品のリストにキシラジンは記載されていませんでした。 キシラジンを購入したい場合は、それを「その他」の薬物カテゴリーに記入する必要がありましたが、参加者の誰もそうしませんでした。

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RADは、フェンタニルとキシラジンの広範な混入を迅速に特定し、フェンタニルの優勢性（フルオロフェンタニルと混合されたサンプルを含む）(4)とヘロインの不存在を文書化することで、過剰摂取による死亡に対するメリーランド州の公衆衛生上の対応を支援した。 8 か所の RAD パイロット サイトの成功により、CHRS は 2022 年中にメリーランド州のすべての SSP に RAD を拡大しました。 2023年4月現在、14のプログラムが参加しています。

混ぜ物としてのキシラジンの蔓延は、CHRS、プログラムスタッフメンバー、参加者にとって予想外でしたが、キシラジンに関する他の報告で観察された注射関連の創傷の増加に関する観察証拠と一致していました(1)。 傷は注射範囲の外側に現れる可能性があり、またキシラジンを喫煙したり吸入したりした場合にも発生する可能性があります。 フェンタニルとキシラジンの混入が広範に行われていることを文書化することで、注射に関連した創傷のリスクについて参加者とのより強力なコミュニケーションが促進されました。 CHRS は、ハームリダクション施設で働く看護師向けの創傷ケアのトレーニングと認定に投資し、リソースの少ない環境での創傷治療のケア標準を作成し、州全体の皮膚および軟部組織感染症の発生率との関係を裏付ける定量的データ分析の機会を追求しています。そしてRADを通じて明らかになった薬物供給。

キシラジンとフェンタニルを併用すると、致命的な過剰摂取の可能性が高まる可能性があります。†††† キシラジンの効果はナロキソンによって回復されず、医療が必要になる場合があります。 ただし、ナロキソンはキシラジンと併用した場合でもフェンタニルや他のオピオイドの効果を逆転させるため、過剰摂取が疑われる場合にはナロキソンを投与する必要があります(1,5)。 これらの発見に応じて、CHRS と SPP はキシラジン関連の過剰摂取の管理を含む過剰摂取への対応トレーニングを更新しました。

オピオイドを購入する予定のアンケート回答者の半数以上が、購入した薬物にフェンタニルとともにヘロインが含まれている可能性があると考えていましたが、ヘロインが存在したサンプルは 2% 未満でした。 フェンタニルは即効性があり強力であるため、過剰摂取が急速に始まる可能性があります(6)。 この発見は、メリーランド州におけるフェンタニルに特化した過剰摂取に関する教育活動の継続的な重要性を裏付けるものである。 この指示には、ゆっくりと注射すること、一人で薬物を使用しないこと、フェンタニル試験ストリップを使用すること、ナロキソンを携帯すること、過剰摂取の場合は医師の診察を受けて受け入れることが含まれます。

このレポートの調査結果には、少なくとも 3 つの制限があります。 まず、主にオピオイドを使用したり薬物を注射したりする人々にサービスを提供する 8 つの SSP から、薬物関連道具が都合よくサンプリングされました。 この結果は、薬物を使用しているすべての人、または他の地理的地域に住むすべての人に必ずしも一般化できるわけではありません。 第二に、サンプリングの安全性を考慮して、注射器は RAD に含まれていませんでした。 最後に、DART-MS 分析は定量的ではなく、物質の純度は測定されませんでした。

違法薬物の供給に関するタイムリーなデータは限られており、遡及的であり、逸話的なものであることが多い。 この報告書は、過剰摂取および関連する危害のリスクが高い集団におけるフェンタニルおよびキシラジンへの曝露に関する重要な情報を提供します。 一部の地域では、フェンタニルにキシラジンなどの新興物質が混入されています(7)。 また、フェンタニルが関与する過剰摂取がより支配的になるにつれて、ヘロインが関与する過剰摂取は一部の地域で大幅に減少しています。¶¶¶¶ RAD は、一般的な違法薬物 (フェンタニルなど) の急速な増加と新興薬物の流入に関するタイムリーなデータを提供できます。危害軽減プログラムが健康への影響をより効果的に軽減するのに役立つ物質（キシラジンなど）。 これにより、SSP に対する参加者の信頼が強化され、参加者が治療を受け、薬物使用を減らす可能性が高まる可能性があります (8)。 薬物使用者に、彼らが使用している薬物と使用予定の薬物に関するデータをタイムリーに提供することも、公衆衛生上の害を軽減する可能性があります(9,10)。

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メリーランド州シリンジ サービス プログラムのスタッフ メンバーと参加者。

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連絡著者: エリン・ラッセル、[email protected]。

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1 メリーランド州保健省ハームリダクションサービスセンター。 2米国商務省国立標準技術研究所、メリーランド州ゲイサーズバーグ。 3 CDC、国立 HIV、ウイルス性肝炎、STD、および結核予防センター、HIV 予防部門。 4CDC財団、ジョージア州アトランタ。 5全米知事協会、ワシントンDC。 6国立傷害予防管理センター、CDC、過剰摂取防止部門。

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すべての著者は、潜在的な利益相反の開示を求める医学雑誌編集者国際委員会のフォームに記入し、提出しています。 マーガレット・ライバックは、過剰摂取データから行動への助成金に基づいて CDC 財団との契約雇用を報告しています。 ジャスミン・ロペスは、過剰摂取データから行動への助成金に基づいて CDC 財団との契約雇用を報告しています。 その他の潜在的な利益相反は開示されていません。

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* フェンタニル関連物質としても知られるフェンタニル類似体は、効力が異なり、化学構造はフェンタニルに似ていますが、異なる物質を生成するように修飾された合成オピオイドです。 フェンタニル類似体には、アセチルフェンタニル、アクリルフェンタニル、ブチリルフェンタニル、デスプロピオニルフェンタニル、および４－フルオロフェンタニルが含まれる。

† https://beforeitstoolate.maryland.gov/oocc-data-dashboard

§ https://www.nist.gov

¶ https://www.cdc.gov/ssp/index.html

** https://health.maryland.gov/phpa/Pages/accessharmreduction.aspx

†† 参加しなかった 4 つの SSP は、政治的な反発と RAD 実施の能力不足を挙げた。 生産能力の問題には、スタッフの配置が不十分であることや、SSP は通常、スタッフとの接触を必要としないバイオハザード容器を使用してオフサイト廃棄用の注射器のみを回収するため、現場での道具の取り扱いに関する安全上の懸念が含まれます。 2023 年 1 月 10 日の時点で、メリーランド州には 22 のアクティブな SSP がありました。

§§ 回答は、CHRS スタッフ メンバーがアクセスできる Web フォームに文書化されました。

¶¶ データはライブラリ、特に NIST および国立司法研究所の DART-MS データ解釈ツールおよび NIST DART-MS 法医学データベース (バージョン 1.5; Firefly) を使用して解釈され、1,100 を超える薬物、切断剤、および関連物質の識別が可能になります。 (https://data.nist.gov/od/id/mds2-2448)。 DART-MS では、一部の異性体を互いに区別できません。

*** NIST は、Google Workspace を介して仮想的にサンプル結果を CHRS と共有します。 CHRS は、NIST の結果とアンケートの回答を統合し、参加しているすべての SSP が Google Workspace を使用して匿名化されたデータを利用できるようにします。

††† 5 CFR パート 46; 21 CFR パート 56; 42 USCセクション 241(d)、5 USC セクション。 552a、44 USC セクション。 3501以降

§§§ サンプリングされた道具が複数回使用されていると報告したアンケートの回答は、購入予定の物質の分析から除外されました。

¶¶¶ オピオイド錠剤の購入を意図した 4 つの事例は、どのオピオイドが購入を意図したものであるかを確認できないため、分析から除外されました。

**** 回答カテゴリー「ヘロイン」と「フェンタニル」を選択した参加者の中には、その医薬品がヘロインだけなのかフェンタニルだけなのかわからないことを示そうとした可能性があります。

†††† https://www.dea.gov/sites/default/files/2022-12/The%20Growing%20Threat%20of%20Xylazine%20and%20its%20Mixture%20with%20Illicit%20Drugs.pdf

§§§§ https://www.goslow.org; https://www.samhsa.gov/find-help/harm-reduction

¶¶¶¶ https://www.chicagohan.org/documents/14171/234367/2021_MidYr_Opioid_Report_AUg2021.pdf; https://www.hamiltoncountyhealth.org/wp-content/uploads/2021Snapshot_HCARC_20221014-6.pdf; https://www.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/epi/databrief133.pdf; https://ocme.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/ocme/Opioid%20popular%20Overdoses%20Deaths%208.18.22%20FINAL.pdf

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* サンプルは、リアルタイム質量分析 (DART-MS) での直接分析を使用して分析されました。

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略語: DART-MS = リアルタイム質量分析による直接分析。* DART-MS によって特定。† トラマドールは、フェンタニル、フェンタニル類似体、ヘロイン以外で、調査回答のあるサンプルから検出された唯一のオピオイドです。§ 他の物質にはアナボリック物質が含まれます。ステロイド、抗けいれん薬、ベンゾジアゼピン、デルタ-9-テトラヒドロカンナビノール。

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この記事の推奨引用:ラッセル E、シスコ E、トムソン A、他。 薬物の迅速分析: タイムリーなハームリダクション対応を導くため、違法薬物供給の変化を検出するパイロット監視システム — 8 つのシリンジ サービス プログラム、メリーランド州、2021 年 11 月から 2022 年 8 月。MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:458–462。 DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7217a2。

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