間質性膀胱炎/膀胱痛症候群患者における全身麻酔下と脊椎麻酔下の膀胱水圧拡張中の自律神経反応：ランダム化臨床試験

Scientific Reports volume 13、記事番号: 9248 (2023) この記事を引用

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1 オルトメトリック

メトリクスの詳細

間質性膀胱炎/膀胱痛症候群（IC/BPS）患者における膀胱水圧膨張中の自律神経反応に関連する収縮期血圧の急激な上昇を阻止することは、患者の安全のために不可欠です。 我々は、全身麻酔および脊椎麻酔下でのIC/BPS患者の膀胱水圧拡張中の自律神経反応を比較するためにこの研究を実施しました。 36 人の患者が全身麻酔 (GA、n = 18) または脊椎麻酔 (SA、n = 18) グループにランダムに割り当てられました。 血圧と心拍数を継続的に測定し、ベースラインからの膀胱水圧膨張中のSBPの最大増加として定義されるΔSBPをグループ間で比較しました。 心拍数の変動は心電図を使用して分析されました。 麻酔後ケア部門は、数値 (0 ～ 10) の評価スケールを使用して術後の痛みを評価しました。 私たちの分析では、ΔSBPが大幅に大きく（73.0 [26.0-86.1] vs. 2.0 [-4.0 ～ 6.0] mmHg）、膀胱水圧拡張後の心拍数変動の連続差の二乗平均平方根が大幅に低くなりました（10.8 [7.7-19.8]）。 ] vs. 20.6 [15.1-44.7] ms）、SA 群と比較して GA では術後疼痛スコアが有意に高かった（3.5 [0.0-5.5] vs. 0.0 [0.0-0.0]）。 これらの所見は、IC/BPS 患者における SBP の急激な増加と術後疼痛の防止において、膀胱水圧拡張に関して SA が GA よりも利点があることを示唆しています。

間質性膀胱炎/膀胱痛症候群 (IC/BPS) は、膀胱充満に伴う膀胱痛を引き起こす慢性疼痛症候群であり、感染やその他の病因がない場合、一般に泌尿器症状を伴います1。 地域社会の調査研究によると、米国の女性の 2.7 ～ 6.5% が IC/BPS と一致する症状を抱えています。 しかし、この状態は過少診断され、過小治療されることがよくあります2。 IC/BPS の病態生理学は完全には解明されていませんが、尿路上皮表面を覆うグリコサミノグリカンの欠乏、免疫反応、活性化マスト細胞、神経変化、炎症が示唆されています 3。

膀胱水圧拡張は診断ツールであるだけでなく、IC/BPS 患者の治療オプションでもあります。 非特異的ではありますが、膀胱水圧膨張を伴う膀胱鏡検査により、フーナー病変や粘膜雨状出血などの診断情報が得られます4。 さらに、膀胱水圧拡張は、薬物療法や行動療法などの保存的治療に抵抗性の患者の症状を改善する可能性があります5。 膀胱水圧拡張を受けた IC/BPS 患者の約半数は、長期転帰の改善を示しています 6、7。ただし、IC/BPS 患者の膀胱水圧拡張中には、血圧上昇などの顕著な自律神経反応が観察されるため 8。 自律神経反応をブロックする可能性がある適切な麻酔は、患者の安全のために不可欠です。 日本のガイドラインによれば、脊椎麻酔は膀胱水圧拡張に対して推奨される麻酔法です。 しかし、裏付けとなる証拠は矛盾しています9。

限られた数の患者を対象とした後ろ向き研究では、膀胱水圧拡張中の自律神経反応は、脊椎麻酔下の患者よりも全身麻酔下の患者の方が大きかった10。 脊椎麻酔はすべての感覚神経、運動神経、自律神経の伝達を遮断し、11 血清カテコールアミン濃度を低下させます12。 対照的に、意識を失った場合でも、一部の感覚反応と自律神経反射は全身麻酔中に維持されます13。 したがって、全身麻酔は、IC/BPS 患者の膀胱水圧拡張に対する自律神経反応をブロックするには十分ではない可能性があります 14、15、16。 しかし、IC/BPS 患者の膀胱水圧拡張中の自律神経反応の観点から麻酔技術を比較した前向き研究はありません。

この研究では、全身麻酔と脊椎麻酔下での IC/BPS 患者の膀胱水圧拡張中の収縮期血圧 (SBP) の変化を比較することを目的としました。 私たちは、脊椎麻酔下の患者ではその変化があまり目立たないのではないかという仮説を立てました。

この研究は、ソウル大学病院の治験審査委員会によって承認され（承認番号：1806-039-949、日付：2018年7月10日）、患者募集前に韓国の国家臨床試験登録簿に登録されました（番号：KCT0003225、登録）日付: 2018/09/28)、すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。 私たちはこの研究をヘルシンキ宣言および適正臨床実施ガイドラインに従って実施し、該当する試験報告の統合基準ガイドラインに基づいて所見を報告しました。 報告ガイドラインのチェックリストは補足情報ファイルに含まれています。

IC/BPSと診断され、2018年10月から2021年12月までにソウル大学病院で診断または治療目的で膀胱水圧拡張術を受ける予定の成人患者全員がこの研究の対象となった。 これらの患者の中には、米国麻酔科医協会（ASA）の身体状態が I ～ III である 20 歳以上の患者が含まれていました。 除外基準は、全身麻酔または脊椎麻酔の禁忌（例、重度の心肺機能障害、凝固障害、抗凝固剤の服用、敗血症、腰椎穿刺部位付近の皮膚感染症、脊髄病変、頭蓋内圧の上昇、神経障害、または脊椎変形）であった。

患者を募集する前に、この研究には関与していない麻酔科医が、コンピューターで生成したランダム化テーブルを使用して、1 対 1 の比率でランダムな割り当て順序を作成しました。 患者は、全身麻酔 (GA) グループと脊椎麻酔 (SA) グループの 2 つのグループに割り当てられました。 この研究について知らされていなかった臨床研究コーディネーターは、ランダム化表を管理し、手術当日に担当の麻酔科医にグループの割り当てを通知しました。

手術室に入った後、患者は経皮酸素飽和度や非観血的血圧の評価、心電図検査などの標準的なモニタリング手順を受けた。

GA グループでは、1.5 ～ 2.0 mg/kg のプロポフォールのボーラス注射と、効果部位濃度 4.0 ng/mL のレミフェンタニルの標的制御注入が麻酔導入に使用されました。 意識消失を確認した後、声門上気道器具の挿入を容易にするためにロクロニウム0.6 mg/kgを投与した。 声門上気道装置を適切に配置した後、20 ゲージのカテーテルを橈骨動脈に挿入して、観血的血圧を継続的に監視しました。 麻酔はセボフルランとレミフェンタニルを使用して維持されました。 麻酔の深さはバイスペクトルインデックス (Medtronic、アイルランド) を使用してモニタリングされ、処置中の目標は 40 ～ 60 でした。

レミフェンタニルの効果部位濃度は、膀胱水圧膨張を開始する 90 秒前に自律神経系の反応をブロックするために 4 ～ 6 ng/mL まで増加しました。 平均血圧 (MBP) が 65 mmHg 未満に低下した場合、レミフェンタニルの目標効果部位濃度は 1 ng/mL 低下しました。

SA群では、無菌ドレープの下で25ゲージのクインケ針を使用し、側臥位で脊椎麻酔を実施した。 患者の身長を考慮して、0.5% ブピバカイン 12 ～ 14 mg を髄腔内注射しました。 許容された感覚ブロックレベルは T10 以上でした。 その後、橈骨動脈カテーテル挿入を行って観血的血圧を監視した。

両群とも、MBP が 65 mmHg を下回った場合は、主治医の麻酔科医の判断に基づいて、救急薬（エフェドリン 5 ～ 10 mg、フェニレフリン 20 ～ 50 μg）が投与されました。 患者の心拍数 (HR) が 45 拍/分を下回った場合、0.5 mg のアトロピンが静脈内注射されました。 SA グループの患者が鎮静を必要とする場合には、ミダゾラムまたはデクスメデトミジンが静脈内投与されました。

麻酔導入後、患者は砕石位に置かれました。 30°の角度の膀胱鏡を尿道から挿入して、膀胱からすべての尿を排出しました。 フーナー病変が特定され、膀胱鏡で徹底的に検査され、その位置、数、面積が記録されました。 次いで、恥骨結合の上８０ｃｍの高さから重力により膀胱を生理食塩水で満たすことによって膀胱水圧拡張を行った。 膀胱内の最大充填量を 8 分間維持し、最大膀胱容積を記録しました。 生理食塩水を排出している間に、フーナー病変と糸球体形成の変化が観察されました。 膀胱生検が行われ、出血を抑えるために粘膜亀裂を含む出血領域が焼灼されました。 フーナー病変を伴う充血領域およびうっ血領域も凝固した。 出血がないことを確認した後、外科医は術後の継続的な洗浄のために 6.6 mm の 3 方向カテーテルを挿入しました。 骨盤腔内に腫瘍が存在するかどうかを確認するために両手検査が行われ、手術は終了しました。 手術全体は、担当泌尿器科医 (YJK) の支援を受けて、1 人の外科医 (SJO) によって実行されました。

バイタル サインと心電図は、バイタル レコーダー (バージョン 1.8.19.5; https://vitaldb.net/vital-recorder、2018 年 2 月 21 日にアクセス) を使用して、患者が手術室に滞在している間に解像度 0.5 および 500 で記録されました。それぞれ 1 秒あたりのサンプル数 17.

主要評価項目はΔSBPであり、ベースライン（麻酔導入5分後に測定）からの膀胱水圧膨張中のSBPの最大増加として定義されました。 二次評価項目は、膀胱水圧拡張中のベースラインからの MBP、拡張期血圧 (DBP)、および HR の最大増加でした。 逐次差分二乗平均平方根 (RMSSD)、正常対正常間隔の標準偏差 (SDNN)、高周波/低周波比などの標準心拍数変動 (HRV) 測定値 18 が計算されました。 Vital Recorder を使用して、膀胱水圧膨張の前後にそれぞれ記録された 5 分間の心電図を記録します。

記録された膀胱鏡の記述には、フーナー病変、出血パターン、および最大膀胱容積が含まれていました。 術後の痛みのスコアは、数値評価スケール (NRS) に基づいて麻酔後治療室 (PACU) で評価され、0 は「痛みなし」、10 は「想像できる最悪の痛み」を表します。 患者が PACU 内で痛みを訴えた場合、フェンタニル 25 μg が静脈内投与されました。 PACU で鎮痛剤を必要とした患者の数も記録されました。

データは、シャピロ・ウィルク検定で評価された分布の正規性に応じて、カテゴリ変数の数値 (割合) と連続変数の平均値 (標準偏差) または中央値 (四分位範囲) として表示されます。 カテゴリ変数を比較するためにピアソンのカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用し、連続変数を正規分布と歪んだ分布とそれぞれ比較するためにスチューデントの t 検定とマン-ホイットニーの U 検定を使用しました。

膀胱水圧拡張の前に投与されたレスキュー昇圧剤は血圧上昇を引き起こす可能性があるため、レスキュー昇圧剤が投与されなかった患者に対して事後サブグループ分析を実行しました。

すべての統計分析は、Windows 用 SPSS 統計ソフトウェア バージョン 25.0 (IBM、ニューヨーク州アーモンク) および R バージョン 4.0.3 (オーストリア、ウィーンの R Foundation for Statistical Computing) を使用して実行されました。 0.05 未満の P 値を統計的に有意であるとみなしました。

以前の遡及研究では、全身麻酔下での IC/BPS が 56.26 ± 30.38 mmHg の患者における ΔSBP が報告されました 10。 我々は、2 つの麻酔グループ間の ΔSBP の平均差が 30 mmHg 以上であると統計的に有意であると考えました。 α = 0.05 および検出力 (1 − β) = 0.8 に基づいて、各グループに必要な最小サンプル サイズを 16 人の患者と推定しました。 10％の脱落率を考慮して、各グループに18人の患者を募集しました。

2018年10月から2021年12月までに当施設で膀胱水圧拡張術を受けた36人の患者のデータが分析に入力されました（図1を参照）。

CONSORT図。

患者はランダムに GA グループと SA グループに割り当てられていました。 表 1 に、患者の特徴、72 時間の排尿日記、および術中所見を示します。

血行力学的反応と自律神経反応を表 2 に示します。

ΔSBPはSA群よりもGA群で有意に大きかった（73.0 [26.0-86.1] vs. 2.0 [-4.0～6.0] mmHg; 中央差[95% CI]、-71.0 [-84.0、-30.5] mmHg; P < 0.001)。 ΔDBP、ΔMBP、ΔHRもGA群の方が大きかった（ΔDBP: 42.5 [24.0-56.0] vs. 3.0 [-3.0 to 6.0] mmHg; P < 0.001、ΔMBP: 42.9 ± 28.3 vs. - 1.4 ± 29.0 mmHg; P < 0.001、ΔHR: 18.6 ± 19.6 対 3.5 ± 14.9 心拍数/分; P = 0.014)。 SA グループではベースラインから 20% を超える SBP 上昇を示した患者はいませんでした。

HRV 分析では、2 つのグループ間で HRV 関連の測定値に有意な差は生じませんでした (表 2)。 ただし、膀胱水圧拡張後のRMSSDはGA群で有意に低かった（10.8 [7.7-19.8] vs. 20.6 [15.1-44.7] ms; P = 0.045）。

麻酔および手術所見を表 3 に示します。SA グループの患者にはレスキュー薬が投与されませんでしたが、GA グループの患者の 77.8% が手術中にレスキュー昇圧薬を受けました (P < 0.001)。 手術、麻酔、PACU滞在時間には差はありませんでした。

PACU の疼痛スコアは GA 群の方が有意に高かった (3.5 [0.0-5.5] vs. 0.0 [0.0-0.0]; P < 0.001)。 SA グループではレスキュー鎮痛剤を必要とした患者はいなかったが、GA グループでは 2 人の患者に鎮痛剤が投与された（2 人 [11.1%] vs 0 人 [0.0%]; P = 0.486）。

膀胱鏡所見に関しては、粘膜雨状出血は SA 群で観察される頻度が低かった (3 [16.7%] vs. 10 [55.6%]; P = 0.037)。

血行動態および自律神経反応に関するサブグループ分析の結果を表 4 に示します。麻酔導入中などの膀胱水圧拡張前にレスキュー昇圧剤で治療された 6 人の患者は GA グループから除外されました。 ΔSBP、SBPが20％以上増加した患者の割合、ΔDBP、ΔMBP、ΔHRはすべて有意に大きく、膀胱水圧拡張後のRMSSDはSA群よりもGA群で依然として有意に低かった。

この研究では、IC/BPS患者の膀胱水圧膨張中の突然の血行力学的反応を防ぐ点で、SAがGAよりもいくつかの利点があることを実証しました。 特に、ベースラインから 20% を超える SBP 増加が GA グループでのみ観察されました。 さらに、SA グループでは、救済用昇圧剤を必要とする患者の数が少なく、PACU での術後疼痛スコアが低かった。

健康な人では、膀胱が満たされている間に静水圧が上昇すると、下腹神経と骨盤神経の求心性 Aδ 線維の活動が増加して交感神経系が刺激され、その結果膀胱平滑筋が弛緩します 19。 しかし、IC/BPS動物モデルを用いた以前の研究では、膀胱の慢性炎症によって感作されたC線維は閾値が低下して過剰興奮を示し、その結果交感神経の緊張が増加しました20。 このメカニズムは、IC/BPS 患者における尿中ノルアドレナリンの増加と迷走神経活動の低下を伴う血圧の上昇を説明します 21, 22。 本研究の結果は、神経伝達の強力な遮断をもたらす脊椎麻酔が、神経伝達の強力な遮断をもたらす脊椎麻酔が、麻酔に比べて利点があることを実証しました。自律神経反応をブロックするための全身麻酔。 これらの発見は、以前の遡及研究の結果とも一致しています10。

HRV は、自律神経系内のアンバランスを評価するために広く使用されている生理学的検査です。 本研究の結果によると、膀胱水圧拡張前の HRV の測定値はグループ間で差がありませんでした。 しかし、膀胱水圧膨張後のRMSSDはGA群で有意に低かった。 RMSSD は、HR23 の迷走神経を介した変化を反映しています。 したがって、これらの結果は、GA グループにおける膀胱水圧拡張後の交感神経緊張の増加によるものである可能性があります。 以前の研究でも、慢性疼痛患者のRMSSDが低いことが報告されています24。

術後の痛みは回復時間と入院期間を延長し、患者の満足度を低下させます25、26。他の泌尿器科処置を受けた患者を対象に実施された以前の研究でも、患者の満足度が高く、回復時間が短いという点で脊椎麻酔が全身麻酔よりも優れていると報告されています。本研究では、SA グループの患者は術後疼痛を経験せず、PACU での救急鎮痛剤も必要としませんでした。 しかし、追跡期間は短く、術後の痛みの全範囲を反映していませんでした。 したがって、この研究ではSAが水圧拡張後の短期の術後疼痛に対して優れていましたが、長期の追跡調査に基づいたさらなる研究が必要です。

脊椎麻酔には膀胱水圧拡張中の全身麻酔に比べていくつかの利点がありますが、脊椎麻酔には注意点がある可能性があります。 特に、凝固のための電気メスによる閉鎖神経の刺激によって引き起こされる内転筋のけいれんにより、膀胱破裂が発生する可能性があります。 以前の研究では、GA 患者の 20% で閉鎖反射が観察されました。 しかし、この研究ではそのようなケースは観察されませんでした29。 内転筋のけいれんによる膀胱損傷のリスクが高い患者では、閉鎖神経ブロックが考慮される場合があります。 さらに、この研究では、粘膜の滝状出血が SA 群でより頻繁に発生しましたが、これは脊椎麻酔による下半身の血管拡張の結果である可能性があります。

この研究にはいくつかの制限があります。 まず、以前の研究で気管挿管に対する血行力学的反応を防ぐために必要なレミフェンタニル濃度に基づいて、GA 群の膀胱水圧拡張前のレミフェンタニル濃度 (4 ～ 6 ng/mL) を決定しました 30。 しかし、このレミフェンタニル濃度は、我々の IC/BPS 患者における GA 下の膀胱水圧膨張中の自律神経反応をブロックするには十分ではありませんでした。 それにもかかわらず、レミフェンタニルの用量がさらに増加すると、GA 群では水圧膨張の前に収縮期血圧がさらに低下する可能性があります。 GA下での膀胱水圧膨張中のSBPの急激な増加を防ぐための効果的な戦略（例えば、短時間作用型血管拡張薬投与）に関する今後の研究が必要である。 第二に、一般病棟における術後疼痛の評価は行っていない。 ただし、脊椎麻酔後に反動痛が発生する可能性があります。 第三に、2 つの麻酔技術について、再発や症状の改善などの長期的な結果を比較しませんでした。

結論として、脊椎麻酔は、SBPの急激な上昇を防ぎ、PACUの痛みを制御するという点で、膀胱水圧拡張に対する全身麻酔よりもいくつかの利点があることがわかりました。

現在の研究中に生成されたデータセット、および/または現在の研究中に分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて責任著者から入手できます。

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この研究は、組織および部門の情報源によってのみ支援されました。

ソウル国立大学医学部麻酔科・疼痛医学科、ソウル国立大学病院、101 Daehak-ro、Jongno-gu、Seoul、03080、Republic of Korea

ユン・ジョン・キム、ヒョンギュ・ユン、ヒピョン・パク、ヒョンチョル・リー

韓国慶尚北道浦項市浦項聖母病院泌尿器科

ユ・ジンカン

ソウル国立大学医学部泌尿器科、ソウル国立大学病院、ソウル、韓国

オ・スンジュン

韓国、水原、亜州大学医科大学麻酔科および疼痛医学科

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YJKが原稿本文を書きました。 データのキュレーション、正式な分析、調査、および原案の作成に貢献しました。 HK.Y.、YJK、S.-JO、MH、および H.-PP が概念化とデータ収集に貢献しました。 HC.L. 概念化、監修、データキュレーション、編集に貢献しました。 著者全員が原稿をレビューしました。

イ・ヒョンチョル氏への通信。

著者らは競合する利害関係を宣言していません。

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転載と許可

Kim、YJ、Yoon、HK、Kang、YJ 他間質性膀胱炎/膀胱痛症候群患者における全身麻酔下と脊椎麻酔下の膀胱水圧拡張中の自律神経反応: ランダム化臨床試験。 Sci Rep 13、9248 (2023)。 https://doi.org/10.1038/s41598-023-36537-y

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受信日: 2023 年 3 月 6 日

受理日: 2023 年 6 月 6 日

公開日: 2023 年 6 月 7 日

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-36537-y

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